Szkoła Podstawowa im.Jana Pawła II Wielki Komorsk

Komunikaty zobacz archiwum »

22 lutego 2016 12:36

Wniosek o przyjecie dziecka do oddziału przedszkolnego rok 2016/2017

                                DYREKTOR

 

…………….…………………………

……………………………………….

86 – 160 WARLUBIE

 

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

 

NA ROK SZKOLNY ………………….

 

ROCZNE OBOWIĄZKOWE PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE: TAK / NIE - proszę o zakreślenie odpowiedniej odpowiedzi

 

1. DANE DZIECKA:

Imię i nazwisko dziecka

 

 

Data i miejsce urodzenia

 

 

PESEL dziecka lub seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 



2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*

 

 

Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada)

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*

 

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada)

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

* Niepotrzebne skreślić.

 

3. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE


Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, proszę wskazać kolejność wybranych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych – odp. 1, 2, 3.

 

Oddział Przedszkolny przy Zespole Szkół w Warlubiu

 

Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Wielkim Komorsku

 

Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Lipinkach

 


4. KRYTERIA NABORU DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO: proszę o wstawienie znaku X we właściwej kratce

 

I.

Kryteria wynikające z ustawy o systemie oświaty:

1.

wielodzietność rodziny kandydata (oświadczenie rodzica)

Tak

Nie

2.

niepełnosprawność kandydata (orzeczenie)

Tak

Nie

3.

niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie)

Tak

Nie

4.

niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie)

Tak

Nie

5.

niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (oświadczenie, wyrok sądu)

Tak

Nie

6.

samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (orzeczenie)

Tak

Nie

7.

objęcie kandydata pieczą zastępczą (wyrok sądu)

Tak

Nie

II.

Kryteria ustalone przez organ prowadzący:

1.

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (orzeczenie publicznej poradni psychologiczno – pedagogicznej)

Tak

Nie

2.

Rodzeństwo dziecka uczęszcza do obwodowej szkoły, oddziału przedszkolnego (oświadczenie)

Tak

Nie

3.

Rodzice pracują na terenie Gminy Warlubie (oświadczenie rodziców)

Tak

Nie

 

 

5. Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola:

(proszę o wstawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi)

 

1) ……… 5 godz. dziennie;

2) ……… 8 godz. dziennie.

6. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie odpowiedniej odpowiedzi

 

7. Dodatkowe, dołączone do deklaracji, informacje o dziecku, np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.:

 

……………………………………….……………………………………………………………………………………...

…………………………………..................................................................................................................…

.................................................................................................................................................………………..........………...

 

 

 

 

 

 

Oświadczenie

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U.

z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie

danych osobowych mojego dziecka

uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła

II w Wielkim Komorsku

a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie

domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno- wychowawczo-

opiekuńczej działalności Szkoły.

Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w

Wielkim Komorsku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………., dn. …………………..                                                                                 ……………………………………………

miejscowość                                                                  podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)

 

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 22 lutego 2016 12:36
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 108
22 lutego 2016 12:36 (Katarzyna Mirota) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)
Realizacja: Superszkolna.pl