Szkoła Podstawowa im.Jana Pawła II Wielki Komorsk

Komunikaty zobacz archiwum »

22 lutego 2016 12:45

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

DYREKTOR

 

……………………….…………………..…..

 

…………………………………….…………

 

86 – 160 WARLUBIE

 

 

 

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

 

Deklaruję, że syn/córka*

…………………………………………………………………………………………….

imię/imiona i nazwisko dziecka

 

w roku szkolnym …………………… będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne w Waszym oddziale przedszkolnym.

 

ROCZNE OBOWIĄZKOWE PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE: TAK / NIE –proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi

 

1. DANE DZIECKA:

Imię i nazwisko dziecka

 

 

Data i miejsce urodzenia

 

 

PESEL dziecka

 

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 



2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*

 

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*

 

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

  1. Dodatkowe, dołączone do deklaracji, informacje o dziecku, np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.: ………………………………………….….…………………………………………………………………

     

    …………………………………..................................................................................................................…

     

    ..............................................................................................................................................................………

 

  1. Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola:

    (proszę o wstawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi)

 

1) ……… 5 godz. dziennie;

2) ……… 8 godz. dziennie.

 

  1. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi

 

 

 

 

 

Oświadczenie

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka

uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku,

a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły.

Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………., dn. ………………….                                                       . ……………………………………………

miejscowość                                                                  podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)

* Niewłaściwe skreślić.

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 22 lutego 2016 12:45
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 107
22 lutego 2016 12:45 (Katarzyna Mirota) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)
Realizacja: Superszkolna.pl