Szkoła Podstawowa im.Jana Pawła II Wielki Komorsk

Komunikaty zobacz archiwum »

22 lutego 2016 12:48

Zgłoszenie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2016/2017

DYREKTOR

 

…………….…………………………

……………………………………….

86 – 160 WARLUBIE

 

 

 

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY

 

…………………………….

 

 

1. DANE DZIECKA:

Imię i nazwisko dziecka

 

 

Data i miejsce urodzenia

 

 

PESEL dziecka lub seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 



2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*

 

 

Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada)

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*

 

 

Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada)

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

* Niewłaściwe skreślić.

 

3. Kryteria naboru w postępowaniu rekrutacyjnym: proszę o wstawienie znaku X we właściwej kratce

 

I.

Kryteria wynikające z ustawy o systemie oświaty:

1.

Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci

Tak

Nie

2.

Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością

Tak

Nie

3.

Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono stopień niepełnosprawności

Tak

Nie

4.

Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych

Tak

Nie

5.

Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność

Tak

Nie

6.

Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej

Tak

Nie

7.

Dziecko objęte pieczą zastępczą

Tak

Nie

II.

Kryteria ustalone przez organ prowadzący:

1.

Rodzic pracujący i samotnie wychowujący ucznia (zaświadczenie z zakładu pracy rodzica oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka)

Tak

Nie

2.

Rodzeństwo ucznia uczęszcza do szkoły obwodowej (oświadczenie rodzica)

Tak

Nie

3.

Rodzice pracują na terenie Gminy Warlubie (zaświadczenie z zakładu pracy)

Tak

Nie

 

 

4. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi

 

 

 

 

 

 

Oświadczenie

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka

uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku

a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno- wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły.

Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………., dn. ………………….  .                                                                                                   ……………………………………………

miejscowość                                                                     podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 22 lutego 2016 12:48
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 108
22 lutego 2016 12:48 (Katarzyna Mirota) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)
Realizacja: Superszkolna.pl