Menu podmiotowe
Menu przedmiotowe
Ogłoszenia
Komunikaty
Wniosek o przyjecie dziecka do oddziału przedszkolnego rok 2016/2017
DYREKTOR
…………….…………………………
……………………………………….
86 – 160 WARLUBIE
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
NA ROK SZKOLNY ………………….
ROCZNE OBOWIĄZKOWE PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE: TAK / NIE - proszę o zakreślenie odpowiedniej odpowiedzi
1. DANE DZIECKA:
|
Imię i nazwisko dziecka
|
|
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
|
PESEL dziecka lub seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości |
|
|
Adres miejsca zamieszkania
|
|
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
|
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada) |
|
|
numer telefonu kontaktowego
|
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
|
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada) |
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
* Niepotrzebne skreślić.
3. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, proszę wskazać kolejność wybranych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych – odp. 1, 2, 3.
|
Oddział Przedszkolny przy Zespole Szkół w Warlubiu |
|
|
Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Wielkim Komorsku |
|
|
Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Lipinkach |
|
4. KRYTERIA NABORU DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO: proszę o wstawienie znaku X we właściwej kratce
|
I. |
Kryteria wynikające z ustawy o systemie oświaty: |
||
|
1. |
wielodzietność rodziny kandydata (oświadczenie rodzica) |
Tak |
Nie |
|
2. |
niepełnosprawność kandydata (orzeczenie) |
Tak |
Nie |
|
3. |
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie) |
Tak |
Nie |
|
4. |
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie) |
Tak |
Nie |
|
5. |
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (oświadczenie, wyrok sądu) |
Tak |
Nie |
|
6. |
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (orzeczenie) |
Tak |
Nie |
|
7. |
objęcie kandydata pieczą zastępczą (wyrok sądu) |
Tak |
Nie |
|
II. |
Kryteria ustalone przez organ prowadzący: |
||
|
1. |
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (orzeczenie publicznej poradni psychologiczno – pedagogicznej) |
Tak |
Nie |
|
2. |
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do obwodowej szkoły, oddziału przedszkolnego (oświadczenie) |
Tak |
Nie |
|
3. |
Rodzice pracują na terenie Gminy Warlubie (oświadczenie rodziców) |
Tak |
Nie |
5. Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola:
(proszę o wstawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi)
1) ……… 5 godz. dziennie;
2) ……… 8 godz. dziennie.
6. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie odpowiedniej odpowiedzi
7. Dodatkowe, dołączone do deklaracji, informacje o dziecku, np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.:
……………………………………….……………………………………………………………………………………...
…………………………………..................................................................................................................…
.................................................................................................................................................………………..........………...
Oświadczenie
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U.
z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka
uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła
II w Wielkim Komorsku
a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno- wychowawczo-
opiekuńczej działalności Szkoły.
Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w
Wielkim Komorsku
…………………………., dn. ………………….. ……………………………………………
miejscowość podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)
Rejestr zmian
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 728