Menu podmiotowe
Menu przedmiotowe
Ogłoszenia
Komunikaty
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
DYREKTOR
……………………….…………………..…..
…………………………………….…………
86 – 160 WARLUBIE
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
…………………………………………………………………………………………….
imię/imiona i nazwisko dziecka
w roku szkolnym …………………… będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne w Waszym oddziale przedszkolnym.
ROCZNE OBOWIĄZKOWE PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE: TAK / NIE –proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi
1. DANE DZIECKA:
|
Imię i nazwisko dziecka
|
|
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
|
PESEL dziecka
|
|
|
Adres miejsca zamieszkania
|
|
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:
|
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
numer telefonu kontaktowego
|
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
|
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres miejsca zamieszkania |
|
|
numer telefonu kontaktowego
|
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
-
Dodatkowe, dołączone do deklaracji, informacje o dziecku, np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.: ………………………………………….….…………………………………………………………………
…………………………………..................................................................................................................…
..............................................................................................................................................................………
-
Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola:
(proszę o wstawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi)
1) ……… 5 godz. dziennie;
2) ……… 8 godz. dziennie.
-
Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi
Oświadczenie
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku,
a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły.
Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku
…………………………., dn. …………………. . ……………………………………………
miejscowość podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)
Rejestr zmian
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 624