Menu podmiotowe
Menu przedmiotowe
Ogłoszenia
Komunikaty
Zgłoszenie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2016/2017
DYREKTOR
…………….…………………………
……………………………………….
86 – 160 WARLUBIE
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY
…………………………….
1. DANE DZIECKA:
|
Imię i nazwisko dziecka
|
|
|
Data i miejsce urodzenia
|
|
|
PESEL dziecka lub seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości |
|
|
Adres miejsca zamieszkania
|
|
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA:
|
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada) |
|
|
numer telefonu kontaktowego
|
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
|
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*
|
|
|
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego (o ile posiada) |
|
|
numer telefonu kontaktowego
|
|
|
miejsce zatrudnienia
|
|
* Niewłaściwe skreślić.
3. Kryteria naboru w postępowaniu rekrutacyjnym: proszę o wstawienie znaku X we właściwej kratce
|
I. |
Kryteria wynikające z ustawy o systemie oświaty: |
||
|
1. |
Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci |
Tak |
Nie |
|
2. |
Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością |
Tak |
Nie |
|
3. |
Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono stopień niepełnosprawności |
Tak |
Nie |
|
4. |
Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych |
Tak |
Nie |
|
5. |
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność |
Tak |
Nie |
|
6. |
Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej |
Tak |
Nie |
|
7. |
Dziecko objęte pieczą zastępczą |
Tak |
Nie |
|
II. |
Kryteria ustalone przez organ prowadzący: |
||
|
1. |
Rodzic pracujący i samotnie wychowujący ucznia (zaświadczenie z zakładu pracy rodzica oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka) |
Tak |
Nie |
|
2. |
Rodzeństwo ucznia uczęszcza do szkoły obwodowej (oświadczenie rodzica) |
Tak |
Nie |
|
3. |
Rodzice pracują na terenie Gminy Warlubie (zaświadczenie z zakładu pracy) |
Tak |
Nie |
4. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii: TAK / NIE - proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi
Oświadczenie
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
uczęszczającego do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku
a także moich i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno- wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły.
Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Wielkim Komorsku.
…………………………., dn. …………………. . ……………………………………………
miejscowość podpis ojca i matki (opiekunów prawnych)
Rejestr zmian
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Mirota
Ilość wyświetleń: 680